Пациент и медстраховщик: кто для кого?

Проблемы рассматривались на примере деятельности компании «ЭМЭСК» – одной из крупнейших на Ставрополье. Ее управляющий Анатолий Лавриненко, рассказывая депутатам, чем живет его коллектив, объединяющий в своих рядах 187 человек и имеющий филиалы в 25 городах и районах края, подчеркнул, что сегодня рынок обязательного медицинского страхования действует в непростых, можно даже сказать, кризисных условиях. Это связано с изменениями в законодательной базе Российской Федерации и с особенностями нашего края.

Ставрополье, как известно, одним из первых в стране перешло на обязательное медицинское страхование еще в 1992 году и за 12 лет выработало определенную модель взаимоотношений страховых компаний и лечебных учреждений, которая в РФ признана перспективной. Своими главными задачами страховщики считают обеспечение гарантий населения на бесплатную квалифицированную медицинскую помощь в рамках Территориальной программы, защиту прав и интересов застрахованных пациентов, обращающихся в ЛПУ, контроль за рациональным использованием средств, направляемых в здравоохранение. Инструмент достижения этих целей один – медико-экономическая и медицинская экспертиза.

Надо сказать, что число неудовлетворенных медобслуживанием пациентов, обращающихся с письмами и заявлениями в страховые медицинские компании, в последнее время растет. К примеру, за один только 2003 год более 12 тысяч ставропольцев пожаловались страховщикам на врачей по поводу либо отказа в медицинской помощи, либо низкого качества оказанных медицинских услуг, или из-за замены бесплатного лечения на платное и т.п.

Увеличивается и количество судебных исков пациентов к лечебным учреждениям и отдельным медикам. Компании «ЭМЭСК» пришлось в минувшем году участвовать в 12 судебных разбирательствах, защищая интересы и права застрахованных граждан и поддерживая их иски. Всего по решениям судов в крае в 2003 году лечебные учреждения вы-платили в качестве возмещения истцам 112,9 тысячи рублей.

Но чаще всего люди возмущаются неоправданно широким применением в поликлиниках и больницах платных медицинских услуг. Особенно это касается лекарственного обеспечения больных, находящихся на стационарном лечении. Бывает, пациентов заставляют приобретать за свой счет даже препараты, входящие в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств». В таких случаях им на помощь приходит страховая компания, которая заставляет ЛПУ возместить человеку его затраты. Так, в Красногвардейском районе женщине были возвращены шесть тысяч рублей, затраченных ею на лечение крымской геморрагической лихорадки.

На благо пациента работают и медико-экономические экспертизы, проводимые страховыми компаниями. Они выявляют факты необоснованной госпитализации, излишне длительного пребывания больных в стационаре, замены более дешевых медицинских услуг на более дорогие, низкого качества амбулаторно-поликлинической и диагностической помощи населению. Только по результатам прошлого года «ЭМЭСК» предъявила финансовых санкций лечебным учреждениям на сумму, превышающую 16 миллионов рублей. Но беда в том, что механизм этого наказания неэффективен: ЛПУ не заинтересованы материально в том, чтобы снижать количество подобных претензий со стороны страховщиков, использовать более рационально имеющиеся ресурсы. Сегодня не работают рычаги стимулирования лучших лечебных учреждений, добивающихся высоких показателей в первую очередь в качестве и эффективности диагностики и лечения больных.

А. Лавриненко высказал предложение пересмотреть систему госзаказа в здравоохранении, изменить подходы к его формированию, положив в основу потребности населения в медицинских услугах. Все знают, что отрасль здравоохранения финансируется недостаточно, но четко и ясно сказать, сколько медикам нужно средств, чтобы быстро, полноценно и качественно лечить ставропольцев, никто не может, потому что объем госзаказа сегодня просчитывается из фактически сложившейся базы здравоохранения.